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消化内镜下常用缝合技术

发布时间:2020-06-27 10:21 作者:和记娱乐

  金属钛夹缝合是目前使用最为广泛的内镜创面缝合技术,但钛夹臂张开角度有限,如创面较大,有时难以单独使用钛夹闭合。2004年,日本学者 Matsuda等首先介绍了一种使用金属夹联合尼龙绳荷包缝合的方法闭合内镜黏膜切除术后巨大创面。之后,我国内镜医生逐渐使用该缝合技术做ESD术后的创面缝合,甚至发展到利用该技术做消化道全层切除术后和ESD穿孔的消化道管壁缺损缝合,目前均取得非常好的缝合效果。

  关于全层切除术后的荷包缝合,有关动物研究显示,采用尼龙绳圈荷包缝合直径20mm胃壁穿孔面,术后2周内镜与解剖学检查均提示穿孔愈合,穿孔处黏膜层、肌层及浆膜面层对层愈合良好,从组织学上证实了内镜下尼龙绳圈闭合创面的可靠性。

  此方法一般用于全层切除术后和ESD穿孔的金属夹夹闭创面,对金属夹缝合不满意,或担心金属夹脱落时使用。利用双钳道内镜,其中一孔道送入异物钳,另一孔道送入尼龙绳,张开尼龙绳,将异物钳从尼龙绳圈套中穿过,张大,并夹持缝合后的创面,上提,使创面周围的黏膜隆起,给予尼龙绳圈套,收紧,尽量将全部缝合后的创面收到尼龙绳中。此方法虽然有加固缝合的作用,但是在操作过程中要精细认真、用力适度,尽量避免已经金属夹缝合好的创面裂开。也有人采用单钳道内镜做尼龙绳加固,通过吸引,使创面周围的黏膜松弛隆起后套扎,或者单纯以金属夹为支点进行圈套,缓慢收紧,使缝合在创面上的金属夹聚拢在一起,达到加固的作用。

  此方法是目前内镜全层切除术后和ESD穿孔进行缝合消化道管壁缺损的最经济和有效的方法。实施消化道壁缺损的双钳道内镜下荷包缝合的方法如下:将尼龙绳通过内镜的一个钳道送入,将尼龙绳套圈张开,调整其位置使之适合于创面;将钛夹送入内镜的另一钳道,将第一枚钛夹锚定尼龙绳于创面边缘,尽可能使钛夹固定牢固。之后继续送入钛夹,重复以上步骤,直至锚定于创面边缘的钛夹均匀分布于整个创面边缘,尽可能使钛夹间距均等,两侧对称,然后收紧尼龙套圈,使创面完全闭合,内镜下即可见数枚收紧的钛夹堆积。钛夹的数量不宜过多,否则尼龙绳收紧后过多的钛夹可使缝合的创面产生空隙,影响创面愈合。

  对于荷包缝合是否能达到全层缝合的目的,目前尚存在争议。个人认为,内镜下金属夹联合尼龙绳荷包缝合是一种闭合消化道管壁缺损的有效方法,可以保证黏膜面的缝合,但与金属夹缝合一样,无法达到包括肌层、浆膜层在内的全层缝合。另外,内镜下金属夹联合尼龙绳荷包缝合,术后需辅以胃肠减压,才能使缝合更加有效,否则消化道管腔内存留气体较多,管壁张力增高后存在迟发性缝合创面开裂、金属夹脱落的可能。 双钳道内镜下金属夹联合尼龙绳荷包缝合,一直是大医院开展内镜下全层切除后创面缝合的有力保证和底气所在,但也正是因为双钳道内镜应用的限制,使得内镜全层切除技术迟迟不能广泛开展。

  于是,内镜医生开始研究在单钳道内镜下荷包缝合的办法,陆续报道了许多单钳道荷包缝合的方法,有些方法已经被临床证实更加简单、有效。现介绍如下:单钳道内镜下荷包缝合技术,方法是使用国产乐奥公司的尼龙绳释放器,将尼龙绳圈套与尼龙绳推送释放器分离后,通过单钳道内镜的钳道或者通过活检钳的夹持辅助,将尼龙绳圈套先放入消化道腔内,然后通过钳道插入金属夹释放器,使用金属夹将尼龙绳夹持固定在缺损边缘的消化道壁上,通过钳道伸入尼龙绳推送释放器,钩住尼龙绳根部扶正金属夹略提起后将其收紧。该方法解决了单钳道内镜荷包缝合的问题,国产乐奥公司的尼龙绳释放器的使用基本解决了钩挂部连接的难题。

  ①从单孔内镜钳道内伸入活检钳或可反复张开的金属夹,将张开的尼龙套圈夹紧后,操作医生持内镜及尼龙绳推送器一起到达修补创面处(安装尼龙套圈至推送器,保持手柄不动的情况下预张开尼龙套圈,并使其套紧透明帽前端或插入活检孔前端内进镜--奥巴释放器)。

  ②操作医生握镜子及尼龙绳推送器一起进镜至病损处,助手保持尼龙绳手柄不动的前提下继续张开尼龙绳。

  ③操作医生缓慢后退内镜,同时助手推送尼龙绳,直至尼龙套圈完全暴露于视野内。

  ⑥助手收手柄,使尼龙绳环缩小,调整倾倒金属夹扶正后,一边提拉尼龙绳一边缓慢收紧将创面闭合。

  ②调整尼龙绳和钛夹至合适角度和方位,利用第1枚钛夹夹持尼龙绳远端,尽量以垂直角度牢固顶住缺损远侧边缘的消化道壁全层夹闭固定。

  ③插入第2枚钛夹,将近端尼龙绳夹持并顶住,夹闭固定在缺损近侧边缘的消化道壁上。

  ⑤必要时重复以上步骤,将创面全部完全闭合,也可单纯顺序追加数个钛夹进一步夹闭残余创面。

  对于气腹较为严重的患者,术中、术毕应用腹腔穿刺针于右下腹穿刺排气,减轻术后腹胀。

  由于该方法类似于外科手术中的间断缝合,故也称为:间断式缝合术、∞字型缝合。

  在传统的双钳道内镜荷包缝合过程中,从第3枚金属夹开始,由于两个钳道位于同一镜身中,会增加操作难度,而与荷包缝合相比,金属夹联合尼龙绳间断缝合中每个尼龙绳只夹两个金属夹固定,大大减少了缝合难度。

  目前,随着单钳道内镜下荷包缝合技术的发展,金属夹联合尼龙绳间断缝合也可以采用单钳道内镜进行。

  除了上述金属夹联合尼龙绳的缝合方法,2016年复旦大学附属中山医院内镜中心报道了异物钳联合尼龙绳缝合胃壁缺损的方法。该方法使用双钳道内镜,一个钳道进入异物钳 另一个钳道进入尼龙绳,异物钳从尼龙绳中穿过,利用异物钳的两脚张开角度较大的优势,夹闭创面的两侧后轻提上拉,然后将尼龙绳套住创面的根部正常黏膜,收紧尼龙绳,将创面基底部“捆绑”,实现缺损的修补。

  总之,随着消化内镜技术的提高和器械创新,镜下缝合技术也将不断的进步。目前内镜下修补术+内镜下缝合术+腹腔冲洗引流术现已逐步应用于临床,内镜和外科相互协调配合,患者是最大的受益者。

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